Eduard Bomhoff

Nieuwe stelsel in de zorg

Op het eerste gezicht lijkt het dat de medische sector vrijer en minder “stalinistisch” wordt met het nieuwe stelsel van verzekeringen. Felle concurrentie tussen verzekeraars kost miljoenen euro’s gekost – dat is marktwerking in de praktijk! Wanneer Agnes Kant (Socialistische Partij) zuur opmerkt dat geld voor reclamebureaus verloren is voor de patienten, kunnen CDA en VVD trots riposteren dat Mevrouw Kant niets begrijpt van de zegeningen van de vrije markt.

Een koude douche voor CDA en VVD is het oordeel van Prof. Mok in het Nederlands Juristenblad: hij vreest dat het nieuwe stelsel privaat en publiek op een geforceerde manier probeert te combineren. Ik ben bang dat de feiten hem gelijk gaan geven. Tot op heden heeft de nieuwe concurrentie geen enkele toetreder op de markt gebracht. Eén verklaring is het duivels ingewikkelde stelsel van verevening. Iedereen is immers welkom tegen dezelfde premie, maar slanke vegetariers zijn een stuk gezonder dan dikke rokers. Twintigers en dertigers zijn goedkoop voor de verzekeraars, maar bejaarden gebruiken dure medicijnen. Dat alles vereist een verevening die achter de schermen nog volop in onderhandeling is, en extra wordt gecompliceerd doordat CDA en VVD beslist wilden dat iedereen elk jaar kan wisselen van verzekeraar (waarom niet gekeken naar Duitsland waar wisselen ook mogelijk is maar niet zó super soepel als in Nederland?).

Als de verevening tussen de verzekeraars niet transparant en betrouwbaar is, komen er nooit buitenlandse toetreders op de Nederlandse markt; maar misschien is dat wel de voorkeur van de gevestigde verzekeraars en hun politieke vrienden in Den Haag. Daarmee vervalt een van de grote potentiele voordelen van de concurrentie.

Intussen blijft het Ministerie even actief als altijd in de bemoeienis met de medische sector. Een commissie met twee ex-politici en één belanghebbende specialist heeft vorige week met een voorspelbare stemverhouding van twee tegen één voorgesteld om het uurtarief van de specialisten te verlagen van 140 euro naar 114 euro. De orde van specialisten vecht natuurlijk voor een landelijk uurtarief in combinatie met het principe dat niemand er op achteruit mag gaan. Die twee richtlijnen tezamen geven ieder lid van de orde een kans op het salaris van de radioloog of wie maar toevallig van alle specialisten het beste verdient. De twee ex-politici in de commissie accepteren die logica en proberen daarna het tarief lager te krijgen. Een econoom zou zeggen: in welk bedrijf beslist de overheid dat elk lid van de concernstaf precies evenveel per uur moet verdienen? Waarom niet gekeken naar vraag, aanbod, innovatie en capaciteit bij de opleiding voor elk specialisme afzonderlijk?

Het nieuwe zorgstelsel geeft ons concurrentie bij de verzekeraars, maar intussen gaat de overheid door om heel precies landelijke tarieven op te leggen aan de specialisten, in combinatie met een schadelijke, landelijke CAO voor de verpleegkundigen en een landelijk tarief voor de huisartsen. Vrije keuze van verzekeraar, maar landelijk uniforme dwang van de overheid op alle belangrijke aspecten van de medische sector.

Nederland heeft meer behoefte aan de omgekeerde invulling, met een simpel systeem van verzekering en veel meer vrij baan voor concurrentie en innovatie in de medische sector. Directies kunnen klinieken en ziekenhuizen efficienter managen wanneer er vrijheid komt voor lokale afspraken met de specialisten en met de vertegenwoordiging van het verpleegkundig personeel. De “nurse practicioner” – een professional tussen verpleegkundige en arts – en andere nieuwe functies kunnen helpen voor de produktiviteit, maar dat moet blijken uit lokale experimenten. Toelating van een paar buitenlandse ketens tot het management van ziekenhuizen kan extra ideeen opleveren voor logistiek, facturering en “workflow” tussen de afdelingen. Dat alles vereist een andere cultuur in Den Haag, en totdat die er is brengt het “nieuwe” stelsel voor de medische sector geen goed nieuw op de werkplaats.

Ontwerpfout in het zorgstelsel

Deze week start de nieuwe verzekering voor ziektekosten. VVD en CDA hebben gekozen voor landelijke concurrentie tussen alle verzekeraars. In 2002 leek het er nog op dat zelfs met meer concurrentie er toch per provincie één ziekenfonds zou blijven domineren. Dat ziekenfonds zou dan slim kunnen onderhandelen met ziekenhuizen en huisartsen. Nederland heeft al perfecte statistieken per provincie voor de leeftijdsopbouw en de frequentie van belangrijke aandoeningen, en dus zou het niet zo moeilijk zijn om de prestaties van de provinciale ziekenfondsen onderling te benchmarken en druk te zetten op ziekenfondsen die dure en slechte contracten afsloten in hun regio. De minister hoeft alleen maar te besluiten dat gedetailleerde landelijke CAO’s voor het personeel in de zorg niet in zo’n provinciaal systeem passen, en de onderhandelingen kunnen beginnen. Misschien verschillen dan de overwerkvergoeding van de verpleegster of het nachttarief van de huisarts tussen de provincies, maar is dat zo verwerpelijk? Misschien ook verdienen in sommige provincies de specialisten dan méér vanwege extra veel kijkoperaties, maar dat sparen ziekenfonds en ziekenhuis dan weer uit op de dagprijs van het ziekenhuis. Artsen en ziekenhuizen bespreken de zorg in de regio met hun dominante regionale ziekenfonds, en hoeven niet even gedetailleerd te onderhandelen met nog eens twintig andere landelijke verzekeraars. Die nationale verzekeraars kunnen “meeliften” met de regionale contracten.

In 2002 was dit “Zweedse” of “Zwitserse” systeem nog één van de mogelijkheden voor Nederland – de ambtenaren hadden al landkaarten getekend met verschillende kleuren voor de grote regionale ziekenfondsen. Deze week begint Nederland echter aan een avontuur met een heel andere invulling van de concurrentie met veel meer nadruk op landelijke verzekeraars die collectieve contracten afsluiten voor gezinnen in het hele land. Achmea verklaart trots dat de helft van de beursgenoteerde bedrijven al een landelijke verzekering heeft gesloten voor het personeel. Om maar marktaandeel te veroveren bieden landelijke verzekeraars zelfs colllectieve contracten aan met bedrijven voor knalprijzen onder de kostprijs.

Drie miljoen klanten in heel Nederland is een knappe marketing-prestatie voor Achmea, maar heeft een keerzijde: concurrentie op vooral nationale schaal houdt het risico in dat straks in iedere straat in Nederland twintig gezinnen zijn aangesloten bij twintig verschillende, deels nationale, verzekeraars. Maar waarschijnlijk willen al die gezinnen naar hetzelfde lokale ziekenhuis en misschien delen ze dezelfde twee of drie huisartsen. Wie van de twintig landelijke verzekeraars oefent dan controle uit op de kwaliteit van dat ene ziekenhuis? Wie betaalt voor de statistische analyses die nodig zijn om te voorkomen dat de specialisten méér opereren dan nodig is? Wie controleert of die twee of drie lokale huisartsen te losjes doorverwijzen, of omgekeerd te makkelijk patienten afschepen met een pilletje?

Vanaf deze week heeft Nederland bij de verzekeringen méér concurrentie dan de meeste andere Europese landen. Tegelijkertijd blijft er in Nederland veel minder concurrentie en benchmarking bij de artsen, de specialisten en de ziekenhuizen. Landelijke CAO’s bepalen nog steeds de salarissen, de werktijden en andere arbeidsvoorwaarden van het personeel. Managers van ziekenhuizen wisten altijd te vertellen dat een lokale invulling van de CAO voor de verpleegkundigen enorm zou helpen voor de produktiviteit, maar dat mag dus niet van het kabinet. Ik heb weinig hoop dat het kabinet-Bos straks de CAO’s in de zorgsector zal vrijgeven voor regionaal of lokaal overleg, want ook de PvdA zet nog geen enkele stap in die richting van meer vrijheid voor regionale onderhandelingen.

Tot en met vorige week waren er overal in Nederland succesvolle partnerships tussen de provinciale ziekenfondsen en lokale artsen of ziekenhuizen. Die dreigen te verdwijnen wanneer één op elke twee gezinnen zich verzekert via een collectief contract met een landelijk opererende verzekeraar. We gaan daar ernstig spijt van krijgen. In mijn volgende column meer over de premies voor de zorg.